Crise sanitaire : Les raisons de s’inquiéter, de s’indigner et d’espérer par deux médecins-réanimateurs concernés

Edward Hopper (1882 - 1967) - Morning Sun (1952)

Florent A. est hépatologue au quotidien mais aussi réanimateur et bientôt réquisitionné pour prendre en charge des personnes atteintes par la forme sévère du Covid19. La semaine dernière, il m’a fait relire la tribune alarmante qu’il souhaitait publier sur sa page Facebook pour expliquer, réexpliquer autant que possible les raisons et la nécessité d’un confinement général et strict. Depuis, je n’ai pas arrêté de lui poser des questions. Combien de personnes risquent d’être contaminées ? Quelles étaient les estimations avant le confinement ? Et après ? Quand le « pic » aura-t-il lieu ? Combien de temps le confinement devrait-il durer ? Quelles sont les raisons d’espérer ? Comment combattre ? Comment aider… ?

Il m’a expliqué des choses tellement passionnantes et éclairantes, à la fois sur le Covid 19, son origine, son développement, sur les chiffres de contamination estimés avant et après confinement et sur les perspectives des mois qui viennent que j’ai voulu partager ces infos avec d’autres. Lui et son collègue réanimateur Hugues DLB ont consacré un temps significatif pour répondre de la façon la plus précise possible à mes questions, j’espère que cela vous aidera autant que moi à comprendre ce qui nous arrive et à diffuser de façon éclairée le message-clé, qui reste le même : dans l’attente de moyen de dépistages massifs et du développement de stratégies thérapeutiques efficaces, restez chez vous.

1. Quels étaient les chiffres d’évolution de la maladie prévus s’il n’y avait pas eu de confinement total ?

Florent A. et Hugues DLB. : Voilà les chiffres chez les patients dépistés toutes tranches d’âge confondues : 80 à 85% de formes globalement bénignes, 15% de formes sévères nécessitant une hospitalisation avec souvent des besoins en oxygène et 5% de formes très sévères nécessitant des soins de réanimation et une ventilation artificielle.

Ce qu’il faut savoir c’est que la France dépiste peu et qu’il y’a de très nombreux patients qui sont porteurs sains ou très peu symptomatiques qui ne sont donc pas diagnostiqués.

D’un côté les chiffres de formes sévères et de mortalité sont probablement moins importants en se référant aux pays qui dépistent beaucoup (Allemagne, Corée, Taiwan…). Mais d’un autre côté la mortalité décrite comme nombre de décès/cas diagnostiqués est sous évaluée puisque le diagnostic est plus rapide que le décès qui survient entre 10 et 15 jours (Guan et al., N Engl J Med 2020).

En l’absence de confinement, on estimait qu’environ 30-50% de la population française pouvait potentiellement être touchée (source Le Monde, 15 mars 2020, Chloé Hecketsweiler et Cédric Pietralunga). Si l’on considère que les patients réellement touchés par la maladie représentent 3 à 5 fois plus de cas que ceux dépistés (sous estimation du nombre de cas réel en particulier lié – dans le cas de la France – à un sous dépistage) ceci sous-entend que, pour rester réaliste, il faudrait appliquer les chiffres que l’on connaît à 10% de la population française soit 6 millions d’habitants qui pourraient présenter 15% de formes sévères soit 900 000 patients et donc 5% de patients nécessitant une hospitalisation en réanimation soit 300 000 patients pour environ 10 à 15 000 lits de soins intensifs/réanimation disponibles en France.

Même si tous ces patients ne sont pas hospitalisés en même temps, on estime qu’au pic il faudrait au moins 30 000 lits de réanimation(source Le Monde, 15 mars 2020, Chloé Hecketsweiler et Cédric Pietralunga) En Chine en dehors de l’épicentre, le confinement a permis un contrôle de l’épidémie en 15 jours. Cependant, les mesures du confinement chinois, déjà très strictes, ont du être renforcées dans le Hubei. En effet, dans cette province, l’épidémie a continué à s’aggraver malgré ces premières mesures et la mortalité a été multipliée par 5, en partie en lien avec un système de santé saturé, comme chez nos voisins italiens actuellement. Voyant que les cas de contaminations intra-familiales se multipliaient dans cette province en particulier, les Chinois ont décidé d’isoler plus drastiquement les patients présentant des formes non sévères de la maladie dans des stades, écoles et hôtels réquisitionnés à cet effet. Ils ont par ailleurs imposé des ports de masques en dehors du domicile, contrôlé les sorties des immeubles, organisé des prises de températures et des désinfections des parties communes des habitations.

C’est cette stratégie qui aurait permis d’enrayer définitivement l’expansion de l’épidémie. Dans l’état actuel des choses, nous ne savons pas quel sera l’impact des mesures de confinement en France et en Europe et si elles seront suffisantes. Pour le savoir nous devons attendre 10 à 15 jours. Il y aura, c’est certain, un impact positif du confinement, mais la magnitude de celui-ci dépend de beaucoup de paramètres et en particulier de la date à laquelle les mesures ont été instaurées : en Chine, le confinement a été mis en place dans le Hubei le 23 janvier lorsque 600 cas étaient déclarés positifs sur leur sol. De notre côté, nous avons attendus le 16 mars avec … 5400 cas dépistés.

2. Depuis le confinement total, a-t-on une idée de l’évolution des chiffres ?

A priori il ne faut pas attendre d’amélioration du nombre de malades diagnostiqués par jour avant 7-10 jours. Surtout si nous élargissons les critères de dépistage ce qui pourrait être le cas rapidement. Actuellement le temps de doublement des patients diagnostiqués est d’environ 3 jours. Malgré tout, cela ne doit pas remettre en cause les mesures de confinement qui sont dans l’état actuel des choses et en l’absence de stratégie de dépistage massif et de traitement efficace, la seule option qui permettrait d’enrayer l’épidémie. Par ailleurs, l’objectif du confinement n’est pas seulement de diminuer le pic mais aussi de le décaler en ralentissant la progression afin de soulager au maximum notre système de soins.

3. Quand le « pic » devrait-il avoir lieu et pour quelle raison ?

Si les mesures de confinement telles que définies par les instances politiques sont suffisantes, le pic de cas dépistés, à l’instar de ce qui a été observé en Chine pourrait avoir lieu entre 10 et 15 jours après application de ces mesures. En Italie, le confinement du pays entier a été décidé le 11 mars et le pic n’est a priori pas atteint encore. Il est extrêmement difficile de modéliser la survenue d’un pic même par les épidémiologistes spécialisés du fait d’un nombre majeur de facteurs influençant l’évolution de l’épidémie.

4. L’évolution vers une forme grave, en combien de temps se déclare-t-elle chez un patient en bonne santé ?

Les formes graves peuvent se développer chez un patient en bonne santé ou non. Selon les deux papiers publiés récemment recensant ces cas (Guan et al., N Engl J Med 2020 et Arentz et al., JAMA 2020), la phase d’incubation est en médiane entre 3 et 7 jours et le délai entre le début des symptômes et le développement d’une forme sévère est d’environ 5 à 10 jours..

5. Quelles ont été les erreurs des Français ou plus généralement des Européens par rapport aux pays qui vont enrayer plus vite la maladie ?

C’est très difficile de leur reprocher actuellement quoique ce soit puisque c’est une gestion de crise sans précédent mais ce que l’on peut dire, c’est que les pays qui semblent avoir contenu rapidement l’épidémie – Japon, Taiwan, Singapour, Corée en particulier – l’ont fait car ils avaient été exposés au SRAS en 2003 et leur population était avertie d’un tel danger et de l’impact d’une sous-estimation du risque. La population française, pour sa part, n’y était pas ou peu sensibilisée. Dans le cas du COVID-19, ces pays ont dépisté massivement (alors même qu’ils n’avaient que peu de cas sur place) pour identifier les malades, tracer les contacts, les isoler en conséquences et enrayer l’épidémie vite et fort.

6. Aujourd’hui, qu’est-ce qui t’indigne ou t’inquiète le plus ?

Plusieurs choses, mais la première est bien celle de l’individualisme des personnes qui pensent qu’ils ne développeront pas de forme sévère de la maladie et en particulier les jeunes car ce raisonnement est une catastrophe :

1/ Parce qu’ils peuvent tout à fait développer une forme sévère et en mourir

2/ Parce que, même s’ils ne développent pas de forme sévère, ils sont le vecteur d’une maladie qui ne rencontre pas d’immunité contre elle chez l’homme, rendant cette maladie extrêmement contagieuse. Selon la présentation de la maladie, on est a priori contagieux pour une vingtaine de jours et on risque d’infecter les autres non seulement par un contact physique mais aussi en contaminant des surfaces inertes. La conséquence est l’infection des plus fragiles, souvent au sein même d’une cellule familiale, la propagation du virus en dehors de cette cellule amenant à la saturation des systèmes de soins et à une mortalité décuplée.

3/ Parce qu’ils mettent en danger le personnel soignant. Mise en danger physique du fait de l’exposition au virus mais aussi liée à la fatigue des heures non comptées, et de la fatigue morale et du stress liés à un nombre de décès importants et en un temps très court malgré un déploiement maximal des soins.

4/ Parce que la saturation du système de soin est responsable d’une mortalité décuplée dans cette pathologie (x3 à x5)

5/ Parce que la saturation du système de soin a un impact majeur sur le fonctionnement normal de celui-ci, sur le suivi des maladies chroniques, la prise en charge des maladies aiguës qui est altérée au moins partiellement (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, transplantation d’organe urgente…), le dépistage et le diagnostic de maladies telles que les cancers etc. Les patients et le système de santé paieront pendant de nombreux mois les conséquences de ce drame.

Autre raison de s’indigner : le fait que ce risque était globalement connu du monde scientifique depuis le milieu des années 2000 au moins et a été sous-estimé, mais il est toujours plus facile d’accuser avec le rétroscope.

7. Et les raisons d’espérer ?

Deux raisons d’espérer :

1/ Le développement de médicaments avec de nombreux essais prospectifs en cours avec des immunomodulateurs, des antiviraux ou d’autres traitements anti-infectieux. Ces traitements prometteurs visant différents stades de la maladie ont bénéficié d’autorisations d’évaluation immédiate dans ce contexte d’urgence sanitaire et nous pouvons espérer avoir les résultats de ces essais rapidement. Ces traitements pourraient permettre d’améliorer le pronostic des formes graves et/ou de diminuer la contagiosité de la maladie.

2/ Le développement de tests de diagnostics de la maladie active (PCR) et de tests de la maladie guérie (sérologies) avec leur réalisation à très large échelle nous permettant d’identifier les patients actifs nécessitant un confinement drastique même en cas de forme bénigne et les patients guéris qui pourraient théoriquement reprendre une activité, venir en aide aux patients isolés etc.

8. Le traitement dont tout le monde parle actuellement: que faut-il en penser ?

Ce traitement, qui est l’hydroxychloroquine, un analogue de la chloroquine, aurait démontré une efficacité in vitro sur le SARS-CoV et un essai a été conduit dans le sud de la France pour évaluer son efficacité in vivo sur les charges virales respiratoires associée ou non à un antibiotique (Azithromycine). Les résultats de cette étude présentés cette semaine montreraient une diminution importante de la charge virale respiratoire chez les patients traités par hydroxychloroquine +/- Azithromycine (N=20) en comparaison aux patients n’ayant pas été traités (N=16). Bien que l’étude n’ait pas été désignée pour évaluer le bénéfice du traitement sur des critères cliniques, la diminution de la charge virale sous traitement, si elle est confirmée, est porteuse d’espoir puisqu’elle est en lien direct avec la contagiosité de la maladie.

Il faut cependant reconnaître que de nombreux biais concernant cette étude ont été relevés par les experts infectiologues et méthodologistes, ce qui doit nous amener à prendre ces résultats avec la plus grande précaution dans l’attente des résultats d’études de plus grande échelle. Ces études ont débuté et sont menés avec une méthodologie robuste.

9. Pourquoi les pays riches sont-ils plus touchés que les pays pauvres ?

Actuellement, le plus probable est que les pays moins riches ne dépistent pas et que nous ne sachions pas de fait quelle est la réelle épidémiologie sur place. Il n’est pas exclu que la chaleur et l’humidité puissent diminuer la contagiosité mais il est très peu probable que cela prévienne en tant que tel le développement d’une épidémie. Ceci n’expliquerait pas le nombre de cas observés en Malaisie, à Singapour ou au Brésil par exemple. Enfin, il existe possiblement un plus faible impact de la mondialisation dans des populations plus sédentaires sur le plan international.

10. Quelle est la stratégie du « marteau et de la danse » en quelques mots ?

Cette stratégie développée dans un article récent, particulièrement didactique, consiste à mettre en lumière un concept pour casser la courbe épidémique puis vivre avec le virus jusqu’à la mise sur le marché d’un vaccin et/ou d’un traitement efficace. Le marteau consiste a taper fort sur la croissance de l’épidémie avec des mesures drastiques de santé publique en imposant une distanciation sociale, en isolant les cas et les contacts de la population générale, en dépistant massivement la maladie, en favorisant une recherche rapide et de qualité permettant le développement de nouvelles approches thérapeutiques, en optimisant les mesures de santé coût-efficacité, en augmentant les capacité du système de soin et en recrutant du personnel.

Toutes ces mesures permettront de diminuer drastiquement l’expansion de l’épidémie et par conséquent la pression sur le système de santé afin d’optimiser la survie des patients infectés. C’est le marteau : agir vite et massivement.

La danse suit cette période et ne signifie pas que l’on ira tous inonder les dance-floors immédiatement mais signifie un équilibre dansant entre les mesures de santé nécessaire et la reprise de la vie économique (Non pas pour des raisons commerciales et lucratives mais ne serait-ce que pour soutenir financièrement les dépenses du pays liées aux soins) dans l’attente d’un vaccin et/ou d’un traitement efficace.

11. A combien de temps estimes-tu le confinement ?

Au moins un mois. Les chinois, dans l’épicentre, sont encore en confinement soit depuis 2 mois. A la différence cependant de la Chine, les nouveaux tests de dépistages rapides et de masse devraient être prochainement disponibles et pourraient permettre de personnaliser le confinement à la situation particulière d’une personne, d’un foyer, d’une ville. La répartition des cas est très inhomogène à l’échelle du territoire. Et le confinement, nous l’espérons, aura limité la propagation du virus dans plusieurs département français. Nous devrions y voir plus clair après 15 jours de confinement soit dans une semaine. La vérité est rapidement évolutive actuellement.

Merci à Florent A. et Hugues DLB pour leurs recherches fouillées, leurs réponses et pour leur travail quotidien auprès des patients.

Cette interview a été relayée, adaptée et magnifiquement relookée par Quentin Haessig sur son média social Qonnect sous la forme d’une rubrique qui sera récurrente, « Vous avez un nouveau message », merci à lui !

Bon courage à tous ! #restezchezvous

 

 

 

 

Image : Edward Hopper (1882 – 1967) – « Morning Sun » (1952)

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